Журнал записи родовспоможения на дому содержит следующие графы для заполнения:
- № п/п
- Дата
- Фамилия, имя, отчество роженицы (родильницы)
- Дата рождения
- Регистрация по месту жительства (пребывания)
- Срок беременности
- Дата и время родов
- Особенности течения родов, оказанное пособие
- Родился: плод, мертворожденный, живорожденный
- В случае смерти новорож- денного в первые 0 – 168 часов: дата и время смерти
- Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного/Пол
- Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного/Масса тела
- Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного/Рост
- Профилактика гонобленореи
- Вакцинация против туберкулеза
- Помощь в родах оказана медицинским работником медицинской организации (указать название организации, специальность, фамилию, инициалы лица, принявшего роды)
- Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома
- Отметка о посещении на дому, если родильница не была госпитализирована
- Примечание

