Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи Форма109/у содержит следующие графы для заполнения:
- № п/п
- Дата поступления (число, месяц, год) вызова
- Время (часы, минуты)/приема вызова
- Время (часы, минуты)/передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи
- Фамилия, имя, отчество больного
- Возраст
- Адрес
- По какому поводу поступил вызов
- Фамилия лица, вызывающего бригаду скорой медицинской помощи, и номер его телефона
- Диагноз
- Оказанная помощь, куда направлен
- Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера), оказавшего скорую медицинскую помощь
- Состав бригады скорой медицинской помощи
- Время (часы, мин.)/выезда бригады скорой медицинской помощи на вызов
- Время (часы, мин.)/окончания выполнения вызова бригадой скорой медицинской помощи
- Сколько времени затрачено на вызов
- Время доезда до места вызова
- Через сколько минут автомобиль скорой медицинской помощи выехал на вызов
- Подпись старшего дежурного врачаПодпись старшего дежурного врача

